Pris sur le vif
Daniel Roy
Trois pistes
Bon sang, mais c’est bien sûr! La rencontre entre trois niveaux de lecture des événements en cours a produit un soudain éclairage, que je livre ici. Partons de ces trois pistes.
1) Qu’est-ce qui peut bien susciter l’intérêt de grands groupes capitalistes et financiers pour la recherche en neuroscience en santé mentale? À part leur humanisme bien connu, une seule réponse possible: il y a là, sans nul doute, une mine financière. Mais alors, quels peuvent bien être le minerai en question, et la promesse faite aux «capitalistes» par les «entrepreneurs» qui le recueillent? Et pourquoi cela s’accompagne-t-il par une nouvelle attaque en règle de la psychanalyse? Voici les questions que deux textes de J.-A. Miller(1)font cristalliser.
2) Le compte-rendu fort précis des débats autour de la loi 385 par Clément Fromentin(2)démontre que la structure managériale en trois niveaux de «prise en charge des patients atteints de troubles psychiatriques» est un formidable faux nez. Résumons: au niveau 1, le médecin généraliste distribue les patients porteurs de «troubles» vers le soft care pour les troubles dits légers (sic) ou bien vers le niveau 2, où des psys, hospitaliers ou libéraux, sont appelés à reconnaître les troubles selon les classifications en cours; puis des experts de niveau 3 sont sollicités par les deux niveaux précédents pour la recherche sur des troubles résistants. Cette grande pureté conceptuelle, une fois bien huilée, promet assurément un effet inverse de «ruissèlement», pour le bien-être de tous!
3) Dans un récent article du Quotidien du médecin(3),nous faisons connaissance de projets publics et privés pour une «recherche au plus près du patient» promus auprès des médecins généralistes, avec un déferlement d’acronymes –en anglais s’il vous plaît. Ainsi le réseau F-Crin (French Clinical Research Infrastructure Network), créé par le Collège des généralistes-enseignants alliés à un acteur privé, StaneResearch, les incite à «recruter les patients répondant aux critères d’inclusion».
Convergence
Quel est le point de convergence au cœur de ces trois mouvements? Le recueil de données, les data. À cette fin, le champ de la santé mentale est une vaste carrière à exploiter.
La première étape, l’extraction, est de considérer comme dysfonctionnement toute variation,objective ou subjective, dans l’état des pensées, des paroles ou des actions des corps parlants. Aussi suffit-il de construire des échelles qui permettront de traduire ces dysfonctionnements en données utilisables.
La deuxième étape est la valorisation de ces données, par un traitement de base, pour en exploiter toutes les possibilités, avec aussi peu de reste que possible. C’est l’affaire des psys qui œuvrent à classer ces données selon une grille «universelle». Les bénéfices sont déjà importants, avec des classifications encore grossières, quoique efficaces quant aux résultats de rentabilité. Citons la classe des «troubles bipolaires», apparue avec la mise sur le marché d’antidépresseurs de nouvelle génération; le TDAH, entité clinique instable, mais qui néanmoins «exige», nous dit-on, un traitement par la Ritaline; et encore l’autisme dont la classification avec échelles a ouvert un marché très rentable pour les méthodes de rééducation cognitivo-comportementale.
Le cerveau exploité
La troisième étape est le coup de force de certains neuroscientifiques spécialisés dans les fonctions cognitives supérieures, et spécialement le langage, qui vise à installer la validation scientifique de cette «exploitation» avec des moyens qui en majorent les promesses de rentabilité. Le cerveau, siège des multi-connexions de neurones baignant dans des échanges de neurotransmetteurs, est devenu le nom de la mine dont sont extraites ces données, qui prennent statut «scientifique» d’être prélevées directement sur l’ordinateur de bord de la structure humaine et d’être traitées par les nouvelles machines de comput, dites IA.
Cette troisième étape, pilotée par des neuroscientifiques auto-déclarés «experts» en neurodéveloppement, serait alors à même de valoriser cette nouvelle classe créée par leurs soins, celle des troubles du neurodéveloppement (TND).
Les enfants, êtres dits «en développement», sont ici censés fournir le minerai le plus précieux, à l’état quasi natif, à savoir les symptômes de l’enfant, ratages et trébuchements dans les apprentissages ou dans la conduite, «crises» et inhibitions, quand l’enfant est pris en défaut par rapport à ce qui est attendu. Il suffit alors de traiter ces symptômes en termes de dysfonctionnements pour les rendre utilisables pour le formatage des données, qui permettront d’édicter des «Recommandations des bonnes pratiques et des parcours de soins» (HAS), et d’ouvrir le champ au méticuleux et jamais assouvi chantier des évaluations (ARS).
Divergences
Les débats scientifiques se sont cristallisés il y a déjà quelque temps, autour de la notion de «singularité technologique», qui désigne le point critique de bascule, où l’accélération des progrès technologiques en matière d’IA produirait des transformations majeures et irréversibles sur lesquelles l’homme n’aura plus aucune prise.
Mais ce qui nous apparaît est d’un autre ordre: le véritable événement IA est actuel, il consiste à configurer notre monde pour le plier aux critères nécessaires pour en extraire des données conformes aux algorithmes.
Le monde encodé
Ce sont nos corps, nos déplacements, nos intérêts, nos communications, nos gestes quotidiens, nos processus cognitifs, qui sont sollicités pour fournir la «matière première» qui peut être soumise à un chiffrage. L’algorithme fonctionne comme un lit de Procuste et le résultat obtenu sera évaluable selon les critères définis au départ pour le codage des données. Le nouveau monde se veut sans résidu.
Le big data est mis à disposition de la machine algorithmique en prélevant sa dîme sur des corps parlant et vivant, corps de jouissance et corps de souffrance devenant producteur de plus-value.
Ce que la psychanalyse démontre dans sa praxis, c’est que la valeur d’un corps parlant est indexée précisément au reste de jouissance liée au vivant en tant qu’il parle, ce que Lacan a nommé le plus-de-jouir. Ce que l’on peut appeler la singularité humaine, c’est se faire responsable de cette jouissance parasitée par le langage, en tant qu’elle affecte le sujet dans son corps, dans son mental et dans son être sexué.
C’est sur ce point de singularité dans la subjectivité que réside tout le poids de réel qui fait la valeur de l’expérience humaine: voilà la découverte de la psychanalyse.
La jouissance échappée
Cette singularité traverse l’expérience humaine quand elle se croit solidement installée dans un espace-temps stable. Un léger trébuchement –inhibition, symptôme, angoisse– et voilà que surgit une déchirure irréparable dans l’espace-temps vécu! Celle-ci témoigne de la marque sexuelle dont nous sommes chacun porteurs et qui s’incarne dans la parole comme trauma.
Ce que la psychanalyse découvre est que, face au réel du sexuel, l’intelligence est plutôt du côté de l’artifice, qu’elle prend existence comme une production d’artifice, que ce soit artifice d’un cerveau-artisan ou artifice des machines de comput.
Les psychanalystes rappellent qu’il y a des champs fondamentaux de l’expérience humaine où cette jouissance échappe à tout encodage et à toute récupération par un pouvoir qui lui est étranger, parce que précisément ces points constituent l’étrangeté même au cœur du plus intime. Lacan les définit ainsi: c’est là où «ça rêve, ça rate, ça rit(4)».
(1)Cf. Miller J.-A., «L’École débat 10: Tutti quanti 1» du 17 décembre 2025, & «L’École débat 13: Tutti quanti Suite» du 20 décembre 2025, disponibles sur lacanquotidien.org.
(2)Ibid.
(3)Article signé sobrement E. B., «La recherche en soins primaires construit son édifice», Le Quotidien du médecin, n°10091, 19 décembre 2025.
(4)Lacan J., «Mon enseignement, sa nature et ses fins», Mon enseignement, Paris, Seuil, 2005, p.100.
Les diagnostics posés en centre expert
Émilie Diallo
Mon expérience de psychiatre libérale dans une ville bien fournie en centres experts diffère de ce que monsieur N* affirme: les centres experts interviennent « après le généraliste et le psychiatre traitant […] si celui-ci […] le souhaite parce que son diagnostic est incertain ou qu’un traitement est en échec(1)» ; les examens biologiques et les questionnaires validés permettent alors d’«affiner le diagnostic» et de constituer des cohortes pour la recherche.
Dans ces centres experts, plusieurs de mes patients y passent, sans que je ne les y adresse, alors que je suis leur psychiatre traitant. Après un séjour au CHU ou dans certaines cliniques et structures ambulatoires, les patients y sont directement adressés s’ils vont toujours mal malgré les soins. Plus rarement, des médecins généralistes, angoissés à juste titre par la chronicité et la récidive des troubles de leur patient, demandent un tel avis sans passer par le psychiatre traitant. Un patient souffrant ne peut que se saisir d’une offre de soins dite d’experts. Deux ou trois rendez-vous ont lieu, et le diagnostic est posé. Je reçois un compte-rendu.
Eh bien, dans mon expérience, tout patient qui entre au Centre expert des Troubles bipolaires sort avec le diagnostic Trouble bipolaire, ou Très probable trouble du spectre bipolaire. Aucun de mes patients n’est sorti sans un de ces deux diagnostics, souvent accompagné de la mention Épisode dépressif actuel.
Le diagnostic Très probable trouble du spectre bipolaire n’est pas connu des psychiatres traitants, et pour cause: il n’existe pas dans les classifications internationales. Je me suis donc renseignée auprès du centre expert: on donne ce diagnostic au patient quand il n’y a pas de trouble bipolaire avéré. Sur le compte-rendu, suivent systématiquement, c’est-à-dire même quand le trouble n’est pas avéré, les recommandations pharmacologiques classiques du trouble bipolaire.
Passons maintenant au centre diagnostic des Trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) chez l’adulte, lié lui aussi en partie à FondaMental même s’il n’en a pas le label «Centre Expert». Mes patients en sortent systématiquement avec le diagnostic Trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité, là aussi très souvent accompagné du diagnostic Épisode dépressif actuel. Sur le compte-rendu, je trouve les recommandations thérapeutiques enseignées au niveau internat: «le Méthylphénidate est préconisé pour traiter les symptômes du TDAH, mais déconseillé si un épisode dépressif est associé; il est donc nécessaire de traiter dans un premier temps l’épisode dépressif, vous pouvez éventuellement consulter le Centre expert des Dépressions résistantes».
Ma lecture de ce travail diagnostique à partir de questionnaires est la suivante:
–Dire qu’on a des idées noires conduit au diagnostic de dépression.
–Tout patient qui traverse plusieurs moments de crise psychique sévère dans sa vie présente à un moment donné des symptômes de dépression dits atypiques. Il est alors diagnostiqué bipolaire.
–Toute crise psychique sévère survient chez des personnes angoissées souvent depuis longtemps. Les symptômes de difficultés de concentration caractérisant le TDAH sont alors toujours retrouvés.
Bref. Comme prévu, le diagnostic attendu est posé, et les options thérapeutiques déjà connues sont rappelées.
Quel impact pour les patients? Pas dupes, ils savent ce qui les aide dans leur vie. Le suivi au long cours continue, et les centres experts sont vite oubliés.
N.B.: Les données pour la recherche ont-elles été bien recueillies et bien traitées de leur côté? Je n’ai aucune information à ce sujet.
(1)N*, «Présentation de FondaMental», L’École Débat, n°16, 23 décembre 2025,disponible sur lacanquotidien.org .
Ce n’est pas un progrès neutre
Alain Le Bouëtté
Ce qui se joue aujourd’hui autour de la fondation FondaMental ne relève pas d’un simple désaccord organisationnel ou idéologique, mais d’un déplacement profond des modèles de la psychiatrie contemporaine. L’argumentaire public de la fondation mobilise des faits institutionnels, des données économiques et des références scientifiques, et il induit un effet : puisque le dispositif est public, financé majoritairement par l’État et adossé aux centres hospitaliers universitaires (CHU), alors il ne saurait être ni problématique ni contestable. Or cette factualisation sélective ne répond pas à la critique principale, qui porte sur le modèle de soin, de savoir et de gouvernance qu’installe la psychiatrie dite de précision.
Le bon diagnostic
La question ne concerne pas le statut juridique de FondaMental, mais la norme clinique qu’elle institue. Les centres experts, même présentés comme des dispositifs de troisième recours, redéfinissent ce qui compte comme un bon diagnostic, une trajectoire valide et une prise en charge légitime. Ils déplacent l’autorité clinique vers des lieux centralisés d’expertise, où le diagnostic est stabilisé, objectivé et rendu comparable. Cette centralisation n’est pas neutre : elle hiérarchise les savoirs, valorise ce qui est mesurable et marginalise ce qui relève du temps, de la relation et de la singularité.
L’argument économique joue ici un rôle décisif. Le surcoût moyen par patient est issu d’études observationnelles rétrospectives comparant des groupes non équivalents. Il agrège des coûts médicaux et sociaux hétérogènes et mesure des corrélations, non des causalités. Pourtant, ce différentiel est transformé en surcoût évitable supposé, puis extrapolé à une population nationale par une règle de trois, jusqu’à produire le chiffre de 18 milliards d’euros. Ce chiffre n’est pas une donnée brute. Utilisé par certains parlementaires, il est fait pour frapper. La fondation ne communique pas avec précision sur le glissement qui produit ce chiffre : nombre de patients concernés, nombre de patients qui seraient concernés, coût extrapolé du séjour hospitalier évité, nombre de centres d’experts à créer !
Cette opération repose sur plusieurs biais méthodologiques connus. Un biais de sélection, d’abord : les patients classés comme « correctement diagnostiqués » présentent en moyenne une meilleure insertion sociale et une continuité de suivi antérieuresau diagnostic. Un biais de rétrospection, ensuite : la « précocité » est définie a posteriori à partir de trajectoires jugées favorables et par les patients eux-mêmes. Un biais de confusion, enfin, où des déterminants sociaux et institutionnels sont surinvestis par la variable diagnostique. Ces biais n’invalident pas la recherche, mais ils bornent strictement ce qu’il est légitime d’en déduire.
La moyenne devient la norme
C’est dans ce cadre que s’opère un retour fonctionnel de la logique asilaire. Il ne s’agit plus d’enfermer derrière des murs, mais de classer, de trier et de gouverner des populations à partir de moyennes statistiques. Le chiffre remplace le mur. La moyenne devient la norme. Le soin est réorganisé autour de trajectoires optimisées, tandis que les parcours qui résistent à la standardisation sont relégués du côté de l’inefficience.
Le silence de FondaMental sur le programme Research Domain Criteria (RDoC) est à cet égard éclairant. RDoC assume explicitement une refonte paradigmatique de la psychiatrie autour des neurosciences, des fonctions cognitives et des données massives. Le citer exposerait la dimension idéologique du projet FondaMental et ses controverses. En parlant de « psychiatrie de précision » plutôt que de RDoC, la fondation désaméricanise et naturalise des choix théoriques lourds, tout en préservant une façade de pragmatisme consensuel.
Effets cliniques et politiques
Une critique faite à FondaMental consiste à rappeler que toute science est appliquée. Ce projet prétend donner le cadre du savoir et de la recherche par une refondation en surplomb et une invisibilisation de la controverse, tandis que l’evidence based medicine (EBM) provoque le débat en prescrivant des recommandations de soin.
Toute mesure produit une norme, et toute centralisation du savoir a des effets cliniques et politiques. Lorsque la psychiatrie est gouvernée par les coûts évités, les trajectoires moyennes et l’expertise centralisée, ce n’est pas un progrès neutre qui s’opère, mais une redéfinition de la fonction du soin. Sa standardisation est déjà en route. Le patient a disparu, devenu une abstraction codée, découpée. On veut faire taire ses inventions multiples pour tenter de circonscrire l’énigme qu’il est pour lui-même.
Ce qui est en jeu, au fond, ce sont deux définitions du sujet. L’une vise l’optimisation des parcours, la réduction des écarts par rapport à la moyenne et la gestion des flux. L’autre soutient que la souffrance psychique ne se laisse ni totaliser ni gouverner par la moyenne. Entre ces deux visions, il ne s’agit pas d’un malentendu, mais d’un choix politique majeur pour l’avenir de la psychiatrie.
