Un modèle normatif pour toute la psychiatrie
Clément Fromentin
L’échange de N* avec M. Miller(1) appelle une série de remarques, d’ordre technique avant de concerner des enjeux cliniques, indispensables à l’intelligence du débat.
La mobilisation qui s’exprime vise à remettre en cause l’édification des centres experts comme modèle normatif pour toute la psychiatrie. C’est la contestation majeure des opposants à l’extension de ces centres et au Système FondaMental qui s’est manifestée par la pétition en ligne ayant recueilli plus de 26000 signatures, le Forum du 3 décembre et la tribune du Monde du 11 décembre. Le texte de N* consiste, notons-le d’emblée, à reprendre des attaques périphériques.
Gouvernance
FondaMental relève du droit privé et le fait que cette fondation veuille consacrer par une inscription dans la loi son seul réseau de centres, sans gouvernance des pouvoirs publics, alors même qu’une pluralité d’acteurs assure des soins de troisième recours(2) constitue un problème sensible.
Cet aspect a été bien identifié par les sénateurs lors des auditions préliminaires. Résultat : cela a conduit à l’effacement du nom FondaMental dans la réécriture de la proposition de loi n°385. Mais la volonté demeure et la fondation FondaMental continue de mener des actions d’influence.
Le modèle que constitue la fondation FondaMental de coordination et de structuration des activités de recherche à l’échelle nationale est aujourd’hui incontournable, et donc reconnu. Par ailleurs, la psychiatrie de précision s’impose désormais comme un cadre de référence global, et s’il n’est pas partagé par tous les psychiatres, il s’avère largement consensuel au niveau mondial.
Le financement de FondaMental
Le sénateur Alain Milon, porteur de cette proposition de loi, a expliqué qu’elle trouve son origine dans la fragilité du modèle de financement des centres experts. Concrètement, ces centres dépendent, pour une petite partie, du financement global de la psychiatrie (Ondam) et, principalement, de financements liés à des projets de recherche (tels que les 80 millions d’euros alloués sur cinq ans dans le cadre du programme PEPR-PROPSY). Or ce type de financement est fragile car temporaire et subordonné à des objectifs scientifiques.
Inscrire dans la loi ces centres dits experts et pilotés par une fondation privée est donc apparu comme une nécessité pour garantir la permanence de leur financement public.
Une enveloppe globale limitée
N* nous dit : « Les CHU et la psychiatrie de secteur sont dans le même bateau : même mode de financement et organisations imbriquées » et plus loin : « Financer les centres experts, ce n’est pas retirer de l’argent au secteur, qui fonctionne sur des enveloppes annuelles pérennes. »(3) Les centres experts ne disposent pas d’un financement autonome : le socle de leur financement relève du financement global de la psychiatrie (Ondam). Dans un contexte d’enveloppe budgétaire fermée(4) (24 milliards d’euros par an pour la psychiatrie publique), on voit mal comment financer ces centres pourrait se faire sans fragiliser davantage d’autres structures qui assurent aujourd’hui l’essentiel de la prise en charge des patients.
Le fonctionnement de ces centres requiert la mobilisation de psychiatres, nécessairement soustraits aux dispositifs de soins existants. En contexte de tensions pour l’accès aux soins, d’impossibilité de maintenir une offre homogène sur tout le territoire, il paraît dangereux de concentrer les moyens sur le niveau d’expertise dit de troisième recours.
Sans consultations
N* en appelle à une approche « complémentaire », mais où est le dialogue ? L’adoption de cette proposition de loi, envisagée sans véritable débat démocratique, sans évaluation indépendante et en l’absence de toute consultation substantielle des usagers et des soignants de terrain, interpelle.
Il ne s’agit pas d’un simple ajustement technique : c’est une transformation profonde de l’architecture et du fonctionnement des soins fondée sur l’accueil inconditionnel et la continuité.
La véritable expertise, c’est celle du secteur
La réécriture de cette proposition de loi tend à disqualifier le travail clinique des équipes de secteur en les cantonnant à un rôle de suivi et d’application de prescriptions, qui seraient décidées par les centres experts.
Cette logique transforme la complexité des situations cliniques en un critère de tri plutôt qu’en objet d’un travail collectif et continu. Cette focalisation sur l’expertise tend à occulter une réalité pourtant centrale : l’expertise psychiatrique est déjà pleinement mobilisée au quotidien au sein de la psychiatrie de secteur. Ce sont en effet les équipes de secteur qui assurent la prise en charge des situations cliniques les plus complexes, caractérisées par l’intrication de comorbidités psychiatriques et somatiques, de parcours biographiques discontinus, de précarités sociales marquées, et qui requièrent fréquemment des modalités de soins sous contrainte.
La psychiatrie publique de proximité constitue le fondement clinique, éthique et institutionnel du service public de santé mentale. Elle est la seule à même de garantir l’articulation entre le diagnostic, le suivi, l’ajustement thérapeutique et l’inscription des soins dans la durée. Dès lors, l’action publique devrait prioritairement se concentrer sur le renforcement du secteur psychiatrique, à travers le recrutement de professionnels, la consolidation des centres médico-psychologiques, la continuité des prises en charge et le soutien aux collectifs de travail, dans la mesure où c’est à ce niveau que se déploie concrètement la réponse aux besoins effectifs des patients.
Priorités
Il ne s’agit pas d’être contre la recherche, mais de définir clairement les priorités du moment. Les normes du « bon » soin défini par la médecine de précision paraissent hors de rapport avec la pénurie inédite de soignants dans le secteur public. En appeler à des transformations d’une telle ampleur réclame un débat éclairé et véritablement constructif, à la hauteur des enjeux qu’il engage.
(1)N*, « Présentation de FondaMental », L’École débat, n°16, 23 décembre 2025, disponible sur lacanquotidien.org .
(2) La réécriture de la proposition de loi n°385 au Sénat a substitué à la référence explicite aux centres experts et à la fondation FondaMental la notion plus générale de «soins de troisième recours dans les centres et les services hospitaliers spécialisés dans la prise en charge de certains troubles psychiatriques». Cette reformulation a permis l’inclusion des services universitaires qui partagent maintenant les mêmes prérogatives que ces centres experts. Il s’agit cependant de constituer une hiérarchisation des soins psychiatriques (pourtant rejetée par l’Organisation mondiale de la santé) et une organisation par pathologies sur le même principe que le fonctionnement de la médecine somatique.
(3) N*, « Présentation de FondaMental », op. cit.
(4) L’Ondam, Objectif national de dépenses d’assurance maladie, est un montant plafonné de dépenses de soins de ville et d’hospitalisation dispensés dans les établissements privés ou publics et les centres médico-sociaux (cf. site de la Sécurité sociale).
Mon programme pour une psychiatrie de précision
Valentin Chauvel
La fondation FondaMental revendique sans trembler le projet suivant: «innover pour vaincre les maladies mentales». Cette annonce en bandeau de leur site internet sonne comme une «rhétorique de la promesse» pour reprendre la justesse de la formule de François Gonon. Pour ce faire, ni plus ni moins qu’un programme de «psychiatrie de précision». Diantre, mais quel toupet! Ainsi, toute pratique de la psychiatrie ne marchant pas vers cet idéal serait alors frappée par l’imprécision? Cette assertion fallacieuse place alors l’adversaire en position délicate d’avoir à s’en justifier, car au fond qui est contre la précision?
J’ai d’abord été saisi par l’élan d’en prendre le contre-pied et de faire un éloge de la nécessité de l’imprécision, mais je me refuse à laisser la communication de FondaMental capter ce signifiant, dont par bien d’autres aspects nous n’avons pas à rougir!
Comme Laura Sokolowsy nous le dit en conclusion de sa lettre alors qu’elle s’apprête à prendre ses futures fonctions de présidente de l’École de la Cause freudienne: «Nous sommes l’avenir».
Contre-programme
Je vous propose donc mon contre-programme qui s’appuie sur une pratique de la vie quotidienne d’un psychiatre à l’hôpital public, là où il s’agit de ne pas reculer devant la précision qu’exige une clinique de la rencontre de patients singuliers, une clinique de la parole, d’autant plus précise quand le corps ne tient plus. Entrons-y par la grande porte, dans le jus des urgences pédiatriques d’un CHU pour en inférer quelques principes.
Ces urgences ne désemplissent pas d’enfants et d’adolescents qui y ont recours dans un moment où le réel se fait pour eux trop présent, dans un franchissement des limites de la parole qui les conduit au bord ou directement au passage à l’acte.
À chaque soir de garde, le même constat sans appel se répète: une absence de lieu d’adresse pour leur parole, en amont comme en aval de l’événement, et l’impossibilité d’hospitaliser pour les situations où la parole touche à ses limites et où la jouissance se déchaîne. Depuis la Covid, cela ne fait qu’empirer.
Pour le médecin, il s’agit alors de ne pas se laisser gagner par l’angoisse que cause chez lui cette situation et de ne pas céder sur son désir d’accueillir chaque patient autrement que comme un nouveau cas pris dans une série funeste. Le repérage visera donc précisément le singulier. Une brèche où le sujet pourrait se glisser? Un signifiant relevé, appuyé, avec lequel il pourrait repartir mieux arrimé? Un changement de regard des parents ou substituts ouvrant la possibilité de le réaccueillir, tandis que précédemment ça ne tenait plus pour eux? Un effet de surprise, prompt à permettre un pas de côté? Pour les plus en danger, les résolument débranchés de tout discours, s’armer de courage et se tenir prêt à ruer dans les brancards de l’hôpital pour leur trouver un abri.
Éthique des conséquences
Cette pratique de la médecine n’est possible qu’à condition d’une éthique des conséquences où le praticien se fait responsable de ce qu’il accueille.
Une pratique où on peut faire usage du diagnostic comme un semblant sur lequel le patient peut prendre appui le temps nécessaire et s’en faire parfois une nomination opérante.
Une pratique où le médecin vise à faire de sa prescription un acte qui arrête ou qui soutient le sujet dans son entreprise ; s’il s’agit de médicament, un acte qui peut miser sur l’opérativité du semblant du côté de la molécule sans perdre de vue le réel visé.
Une pratique qui tente d’inscrire l’examen médical (clinique, biologie, imagerie…) comme un événement pour le patient, comme un instant où il y a quelque chose à lui dire de lui-même, à lui interpréter.
Une pratique prenant la mesure que, pour les patients en proie à une grande perplexité, le discours médical peut être un premier recours pour donner forme au corps qui déraille. Comment alors le sujet peut-il y embrayer pour saisir quelque chose de lui-même?
Une pratique où le médecin, s’il n’est pas dupe de la place d’expert où on le convoque, consent tout de même à se faire dupe du semblant de savoir.
La langue utilisée dans ces consultations est alors un dialecte mêlant les signifiants du patient aux mots que le praticien lui prête. Si le ton peut être léger ou grave à la mesure de la situation, les mots sont choisis, les actes pesés, le sujet visé. C’est cette psychiatrie de précision que nous avons à soutenir et à faire circuler dans nos institutions. Une psychiatrie qui ne compte pas sur la statistique, mais sur la contingence.
Repérer la présence du sujet
Il s’agit donc de nous faire partenaire des petits autres qui travaillent à nos côtés, chaque fois que possible –nous avons à choisir nos combats. Auprès des soignants: soutenir les détails vivants chez nos patients, être attentif aux signes de la présence du sujet. Auprès de nos jeunes internes: leur transmettre la mesure de l’engagement de la parole, la valeur clinique de ce que le patient sait de lui-même, le juste poids de leurs décisions, la fonction du diagnostic. À nos cadres et directeurs, rendre compte des résultats concrets de notre accueil.
Une boussole à soutenir lorsque nous recevons les patients en psychiatrie: aller à la rencontre avec le sujet, là où il se trouve. C’est le terreau fertile d’un désir contingent pour la psychanalyse, et une orientation clinique opérante, dont on ne peut plus alors se passer.
Démontrer notre précision
Chers collègues, à nous d’étoffer ce programme pour une vraie psychiatrie de précision: une psychiatrie qui s’oriente du patient, pas du trouble mental. Une psychiatrie qui s’oriente du vivant, pas de la biologie. Une psychiatrie de l’intime et non de l’expertise. Nous devons continuer à le démontrer, en donner des exemples, en documenter les effets, en recueillir les témoignages. Écrivons cet avenir!
Le mythe pseudo-scientifique contemporain
Anne Colombel-Plouzennec
Les propositions de loi en santé mentale qui se profilent à l’horizon se fondent sur un mythe. Le projet consiste en un processus ciblé «de prévention, de diagnostic, de soins, de réadaptation et de réinsertion sociale(1)». Celui-ci serait rendu possible par une ample «collecte de données», visant à trouver des biomarqueurs qui permettront de faire «des regroupements par entité pathologique». Nous sommes là dans une imitation de la démarche en cancérologie.
Ce sont donc les biomarqueurs qui se trouvent au cœur de cette dite médecine de précision. L’affirmation de faisabilité est sans ambages: il serait donc possible d’utiliser des signaux biologiques mesurables dans le champ de la santé mentale.
Mais sur quelle conception de notre corps se fonde cette proposition?
Simplification
Cette conception est la suivante: le vivant serait tout-matériel, puisque fait d’ADN. Dès lors, le cerveau serait «comme un grand commutateur numérique» au fonctionnement basé sur «la complétude de l’alphabet de quatre lettres […] qui composent l’ADN»(2) L’ADN serait donc «“informationnellement” complet(3)».
Comme le rappelle le mathématicien, logicien et épistémologue, Giuseppe Longo, dans son livre Le Cauchemar de Prométhée, cette «idée de comprendre, à mi-chemin entre métaphore et science, les chromosomes comme des “codes scripts”(4)» a été initiée en 1944 par Erwin Schrödinger. Elle a donné lieu aux idées selon lesquelles le comportement humain serait inscrit dans l’ADN et prédictible. Mais c’est oublier un peu vite qu’il s’agit d’une métaphore, dont on s’est servi pour produire une imitation. Lacan, se référant à l’ADN, établit clairement la tentative de rabattement du réel sur les lettres d’un supposé message à déchiffrer(5).
En effet, «ce n’est pas comme cela que ça marche!(6)», dit non pas le scientiste, mais le scientifique –c’est même ce qui fonde sa démarche de sujet chercheur, seul apte, non à computationner des données, mais à formuler des hypothèses, mettre en mots des modèles et en interpréter les résultats. Il s’agit en fait d’une simplification par réduction des dimensions mathématiques qui sous-tendent la démarche en recherche biologique. En l’occurrence, ce qui se trouve supprimé de l’équation, c’est l’aléatoire et l’imprédictibilité biologiques(7).
De la limite en mathématiques
Cette approche a une histoire: il s’agit d’une projection, dans un monde biologique alphanumérisé, de ce qui s’est passé dans le champ des mathématiques.
En sciences mathématiques, on a toujours voulu atteindre à une compréhension globale du monde. Aujourd’hui, il y a l’informatique que certains voient sous l’angle de la complétude des systèmes du deep learning notamment. Il y a donc, et ce de longue date, l’idée d’un tout-codable (et donc décodable), d’une complétude alphanumérique qui serait une «clef universelle pour n’importe quel problème scientifique, politique ou social(8)».
Mais les mathématiques elles-mêmes ont connu au moins deux grands chocs.
Le premier est l’invention de la géométrie non euclidienne. Tout à coup, l’espace physique ne suivait plus les règles de la géométrie classique. La conceptualisation sortait de la nature et de ce qu’elle permettait de mesurer. Un monde stable s’effondrait et quelque chose de hors-de entrait en jeu.
Le deuxième est arrivé avec Poincaré. Dans un monde que l’on voudrait prévisible, il démontre qu’il suffit de considérer trois corps célestes en interaction pour ne plus être en mesure de prévoir leur mouvement. Reprenant son article, il s’aperçoit d’une erreur dans sa démonstration, et en déduit le principe d’imprévisibilité comme conséquence de la complexité(9). Pour le dire avec une métaphore assumée à partir de la frontière entre mathématiques et physique, le vivant est chaotique, et des évolutions aléatoires peuvent y survenir. Ainsi le résultat négatif de Poincaré est-il une «limite interne à la connaissance(10)».
On ne peut poursuivre sans évoquer Gödel, qui ajoute le principe d’incomplétude et d’indécidabilité (1931).
Tous deux concourent à la notion d’aléatoire(11) qui donne du monde une conception bien difficile à subjectiver. Les mathématiques s’en trouvent clivées(12), avec certains scientifiques s’appuyant sur l’interprétation et la vérité, et d’autres sur une certitude fondée sur le chiffrage. Ce tout-alphanumérique contamine aujourd’hui le monde de la médecine notamment, la psychiatrie en particulier.
La question est donc: que faisons-nous des résultats négatifs et des limites qu’ils établissent?
La négation de ces limites se redouble des promesses de la technoscience. C’est ainsi que le Human Brain Project, dont le but était d’utiliser les technologies de l’information pour faire progresser les neurosciences, a abouti à «des conflits déchirants entre ses promoteurs, une débâcle et une débandade comme conclusion et… sur de nouvelles promesses(13)».
Une des conséquences concerne la forme contemporaine du moi qui serait neuronal(14). Ajoutons qu’elle s’inscrit dans un «imaginaire mathématique(15)» qui pourrait tendre à donner lieu à une mentalité alphanumérique. Nous n’en sommes pas loin avec tous ces acronymes qui prétendent classer les humains en catégories: TND, TDAH, HPI, TOP, etc. Mais le sujet s’en trouve en panne!
Lacan et la topologie
Or il se trouve que c’est dans la topologie que Lacan a trouvé le moyen de situer –au-delà de l’intelligible, du calculable– un irréductible, qualifié d’abord d’«élément intuitif». Lacan nous explique en quoi la topologie est la science qui tient serré quelque chose qui a à voir avec l’«intuition», en la situant, sans la «résoudre»(16).
Et cela date de bien avant son tout dernier enseignement, avec la topologie des nœuds, que je considère comme le moment Poincaré de la topologie lacanienne, celui d’une rupture équivalente à celle produite en mathématiques par Poincaré. Mettant la jouissance au principe du nouage du corps et du langage, il a révolutionné la psychanalyse, établissant en son cœur un impossible, un non maîtrisable, non significantisable, non imaginarisable; un réel qui fait limite. C’est ce que la psychanalyse s’emploie à enserrer pour en faire un ressort de vie.
(1)Proposition de loi visant à intégrer les centres experts en santé mentale dans le code de la santé publique, article 2, disponible sur internet.
(2)Longo G., Le Cauchemar de Prométhée. Les sciences et leurs limites, Paris, PUF, 2025, p.202.
(3)Ibid., p.203.
(4) Ibid., p.201.
(5) Cf. Lacan J., Le Séminaire, livre XXIII, Le Sinthome, texte établi par J.‑A. Miller, Paris, Seuil, 2005, p.32.
(6)Longo G., Le Cauchemar de Prométhée, op. cit., p.55.
(7)Cf. ibid., p.45.
(8)Ibid., p.83.
(9)Ibid., p.141.
(10)Ibid., p.146.
(11)Cf. ibid., p.176.
(12) Cf. Enriques F. & Chisini O., Lezioni sulla teoria geometrica delle equazioni e delle funzioni algebriche, t.3, Bologne, Zanichelli, 1934, cité par G. Longo, Le Cauchemar de Prométhée, op. cit., p.193.
(13)Ibid., p.59.
(14)Cf. Zuliani É., intervention à la soirée organisée par les Psychologues freudiens, 30 septembre 2025, verbatim disponible sur internet & Zuliani É., «L’École, un réel», Lacan Quotidien, n°12, 20 janvier 2026, disponible sur lacanquotidien.org .
(15)Longo G., Le Cauchemar de Prométhée, op. cit., p.291.
(16) Lacan J., Le Séminaire, livre IX, «L’identification», leçon du 7 mars 1962, inédit.
Se sustenter du symptôme
Solenne Albert
Dans son échange avec Jacques-Alain Miller sur FondaMental, N* indique que l’on « présente souvent FondaMental comme un faux-nez du privé(1)» –ce qui serait faux–, « son financement étant aujourd’hui public à 80 % ». Et bien voilà justement ce que nous reprochons à FondaMental : de spolier l’hôpital public de budgets déjà malheureusement réduits à peau de chagrin en faisant miroiter des mensonges.
Le problème de fond, c’est que FondaMental fait son gagne pain d’un problème clinique réel : les patients qui leur sont adressés sont des patients dits « résistants », plusieurs thérapeutiques ont déjà été essayées et les symptômes sont toujours présents. Ces centres soi-disant « experts » se nourrissent de ce réel, à savoir que les symptômes ont la vie dure.
Je travaille depuis vingt ans dans un hôpital psychiatrique. Chaque semaine, en réunion clinique, nous évoquons les patients qui nous posent le plus de difficulté. Nous les suivons, avec sérieux, depuis souvent plusieurs années. Nous proposons des rencontres régulières, parfois plusieurs fois par semaine, rythmées selon chacun et le moment qu’il traverse. Souvent se pose la question pour eux : comment renouer avec le goût de vivre ? Peut-on situer avec chacun quelque repère dans le « désordre provoqué au joint le plus intime du sentiment de la vie (2)» ? Si nous faisons parfois aveu d’un sentiment d’impuissance, nous interroger laisse place au patient de nous dire ce qui se passe pour lui. Quand il est poussé à se faire du mal parce qu’il entend des voix, parce que la persécution l’envahit ou parce que les idées noires s’intensifient, le transfert – parfois seul lien solide à l’Autre – est notre levier. Nous ajustons notre façon de nous faire présents, en fonction de la clinique et de ce sur quoi le patient bute.
En psychiatrie, les soignants ont chaque jour affaire à ce qui se répète et qui ne se laisse pas saisir. Cela veut-il dire qu’il faut pour autant cesser de chercher à cerner ce qui agit à l’insu du sujet lui-même ? Faut-il cesser de chercher à faire émerger une étincelle de position subjective ? un bout de causalité psychique à ce symptôme ? Cela veut-il dire qu’il faut baisser les bras ? abandonner, et la tâche, et les patients ?
Mais où est le bouton stop ?
Certains prônent d’aller chercher la cause du mal être dans un organe : le cerveau. À la recherche d’un bouton stop dépression ? d’un biomarqueur du délire ?
Bien qu’utilisant des techniques de pointe, certaines pratiques d’investigation de précision évoquent celles d’un autre siècle, qui fut souvent barbare. Comment ne pas penser au film Vol au dessus d’un nid de coucou et aux pratiques neuro-chirurgicales que décrit si bien Adèle Yon dans son récent et poignant ouvrage-enquête Mon vrai nom est Elisabeth ? Chercher la cause du mal être dans le cerveau du patient conduit obligatoirement à faire taire les patients, à ne rien vouloir savoir de leur histoire singulière. C’est mathématique.
FondaMental se sustente de la résistance du symptôme, non pas en prétendant venir à bout de la souffrance psychique, mais en prétendant distribuer des étiquettes diagnostiques, grâce à sa batterie de tests. Et pour la suite, vous verrez avec votre CMP – qui va poursuivre votre suivi.
Mais jusqu’à quand le CMP va-t-il pouvoir poursuivre le suivi des patients si ces centres continuent de manger les budgets aloués au secteur ?
Où est l’expertise ?
Les centres experts sont « des dispositifs de troisième recours, intégrès aux CHU, intervenant après leur généraliste et le psychiatre traitant[,]généralement un psychiatre de secteur[,] parce que son diagnostic est incertain ou qu’un traitement est un échec », indique N*.
Je m’interroge sur cette invention langagière : « psychiatre traitant » – qui n’existait pas jusqu’ici, à ma connaissance. Elle est construite sur le modèle de l’expression bien connue médecin traitant qui fait couple avec l’expression médecin spécialiste, un médecin pouvant se spécialiser en cardiologie, pneumologie, cancérologie, et autres spécialités médicales parmi lesquelles la psychiatrie. Dire psychiatre traitant n’est pas anodin, l’expression fait couple avec psychiatre spécialiste. Ce syntagme ici avancé dévoile un véritable problème éthique. Le psychiatre de secteur n’est plus considéré comme un spécialiste des problèmes psychiques. Mais de quoi est-il spécialiste alors ?
La question se pose : les psychiatres accepteront-ils de devenir des «psychiatres traitants» ? Se laisseront-ils conseillés, guidés, éduqués, par des psychiatres dits spécialistes : choisis par qui ? formés comment ? Ces psychiatres soi-disants experts ont bien souvent une formation bien moindre que les psychiatres, qui suivent les patients au long court et se cognent à la répétition des symptômes !
Cette « psychiatrie de précision » n’est pas notre psychiatrie, celle de Lacan, celle qui part à la recherche de la causalité psychique des symptômes et qui, pour ce faire, ne cherche pas à faire rentrer à tout prix le patient dans des cases diagnostiques. D’ailleurs chacun sait – lorsqu’il travaille en psychiatrie – que ces cases évoluent très fréquemment. Un même patient, au cours de son suivi, aura plusieurs diagnostics différents – soit en fonction de l’évolution clinique de sa maladie, soit en fonction des catégories psychiatriques en usage dans le référentiel utilisé. Il n’y a pas de possibilité d’expertise unique en psychiatrie. Prétendre le contraire est hypocrite.
D’ailleurs, la plupart du temps, les centres experts demandent au psychiatre qui suit le patient de lui transmettre un compte rendu, des indications, un avis, etc. Pourquoi ? Parce que ces psychiatres soi disant « experts » ne savent pas ce dont souffre le patient. Et ce n’est pas en un ou deux entretiens – même si ceux-ci durent parfois jusqu’à quatre heures ! – qu’ils peuvent prétendre avoir une expetise du patient. Ce n’est pas parce que le patient est passé au scanner, en SMTr (stimulation magnétique transcranienne répétitive) avec haute féquence et neuronaviguation que cela permet de comprendre – pourquoi cet enfant se scarifie, pourquoi cette femme est entrée en dépression, pourquoi cet homme n’arrive plus à travailler. Cela ne permet pas non plus de lire dans ces data, soigneusement mesurées, quelles ressources, quels appuis, chacun peut trouver pour se soutenir dans l’existence, à partir de ce qui a fait vaciller ce qui tenait précédemment. Les centres experts ne sont pas experts en souffrance psychique. Parce que ce n’est pas possible de l’être. Si ces soi disants « psychiatres experts » suivaient sérieusement les patients en grande souffrance psychique, ils apprendraient nécessairement – comme nous – la modestie, la patience, et parfois l’impossible.
(1)N*, «Présentation de FondaMental», L’École Débat, n°16, 23 décembre 2025,disponible sur lacanquotidien.org .
(2)Lacan J., « D’une question préliminaire à tout traitement possible de la psychose », Écrits, Paris, Seuil, 1966, p. 558
Communiquer notre expertise psychanalytique
Damien Guyonnet
Sur le site de la fondation FondaMental (qui pilote l’essentiel des centres experts), à la rubrique « Maladies Mentales(1)», nous trouvons six catégories intitulées ainsi : troubles bipolaires, schizophrénie, dépression résistante, troubles du spectre de l’autisme, conduites suicidaires et enfin trouble de stress post-traumatique.
À y regarder de plus près, fait étrange, le terme maladie n’est finalement utilisé que pour les trois premières, étant entendu, selon FondaMental, que les maladies mentales sont des maladies comme les autres. Par ailleurs, il est spécifié, pour les cinq premières, que les avancées prometteuses et encourageantes de la recherche mettent en cause à la fois des facteurs génétiques et environnementaux(2). Autrement dit, une même cause pour des effets différents, la dimension environnementale constituant en fait un fourre-tout. En outre, apparaissent deux constantes pour les six catégories, sous forme d’impératifs : améliorer le diagnostic précoce (dépister), dégager les facteurs de vulnérabilité (prédire).
La schizophrénie ?
Qu’apprenons-nous sur le site de FondaMental concernant la cause de la schizophrénie ? Le « modèle qui prédomine repose sur l’interaction de plusieurs facteurs à la fois génétiques et environnementaux » : les premiers agissent « indirectement » et les seconds constituent un vaste champ, depuis le « “stress” précoce vécu soit in utéro […], soit durant la période périnatale par le patient » à « l’implication de facteurs sociaux » (suivi d’une liste à caractère sociologique : vie en milieu urbain, migration, précarité…) Avec ce constat, confessé par FondaMental : « Des limites méthodologiques et des incertitudes demeurent toutefois sur le sens et les mécanismes de la relation de causalité ».
Et la structure ?
Ces deux préoccupations légitimes (celle du sens et celle des mécanismes), à mon avis, font écho à celles de Lacan, bien que depuis une perspective radicalement autre. Dans « Propos sur la causalité psychique », c’est précisément le sens de la folie qu’il questionne, depuis son expérience de psychiatre(3). L’une des préoccupations majeures du début de son enseignement consiste par ailleurs à mettre en évidence les deux mécanismes propres à l’inconscient (métaphore et métonymie) et à dégager, pour chacune des structures subjectives, un principe, un mécanisme propre, avec sa logique et ses effets, sachant que le choix inconscient de cette structure revient au sujet(4).
Et le mathème ?
Fort de ces concepts solides et rigoureux, le clinicien a à sa disposition des outils précieux afin de poser l’hypothèse d’un diagnostic. Ce dernier, qui s’établit à partir du discours du patient, relève à la fois d’un art et d’un acte, car il s’agit avant tout de partir du cas et non de la théorie, de la règle ou de la classe. En effet, « [j]uger, précise Jacques-Alain Miller, ce n’est pas appliquer une règle, c’est décider si elle s’applique(5)». Et il poursuit : « Cette décision n’est pas automatisable ». En somme, nul recours à un protocole qui vaudrait pour tous, mais des traitements sur mesure.
Nos outils, nous les faisons évoluer, en les revisitant depuis d’autres apports de Lacan et en les actualisant à partir de ce que nous enseignement notre pratique et nos conversations cliniques. Par exemple, avec le terme de « psychose ordinaire(6)», introduit et thématisé par J.-A. Miller, nous sommes devenus en quelque sorte des « experts » pour déceler une psychose non déclenchée ; ce qui, bien sûr, a des conséquences quant à la direction de la cure, laquelle, une fois l’hypothèse diagnostique posée, s’oriente toujours depuis la singularité du cas.
Par ailleurs, nos mathèmes, nos schémas, nos formalisations, rendant compte de différents faits psychiques (formation d’un symptôme, déclenchement d’une psychose, logique de l’évolution d’un délire…), nous permettent d’orienter notre pratique et ainsi de mieux appréhender les voies possibles du traitement.
Et maintenant ?
Dès lors, la question que nous posons est celle-ci : ne devrions-nous pas « communiquer » davantage sur ces outils précieux et précis, fondés sur la structure, que Lacan nous a transmis ?
En 2004, J.-A. Miller, évoquant l’activité des lieux Alpha où se pratique la psychanalyse appliquée, proposait un renversement de la logique du maître en la subvertissant de la manière suivante : « faire passer notre clinique, ses diagnostics, ses repérages, dans le circuit de la communication commune, ce qui veut dire au premier chef, poursuivait-il, la faire passer au registre de la transmission intégrale, ce que Lacan a appelé le mathème(7)». Occasion alors « pour nous de formaliser notre clinique » et de créer ce qu’il appelait le « BPS », la « base psychanalytique du symptôme », susceptible de « quantification », concluant qu’elle aurait les « effets les plus heureux sur la qualité de la transmission clinique ».
Comment effectuer cette transmission de la bonne manière ? Exposer notre savoir, évoquer la force, le tranchant, la pertinence de nos concepts et leur opérativité dans notre pratique doit en effet s’accompagner constamment de ce double rappel : au centre de notre clinique, qui est sous transfert, il y a un être parlant, un sujet de l’inconscient. Quant au réel, il ne saurait se dissoudre, ce dont témoigne le reste symptomatique.
(1)Rubrique « Maladies Mentales », fondation FondaMental, disponible sur le site : fondation-fondamental.org.
(2)Pour la dernière catégorie, « Le stress post-traumatique », sont évoquées des « bases biologiques et neuropsychologiques » (cf. ibid.)
(3)Rappelons qu’il nous dit que « la folie est vécue toute dans le registre du sens » (cf. Lacan J., « Propos sur la causalité psychique », Écrits, Paris, Seuil, 1966, p. 166).
(4)Rappelons que Lacan évoque dès 1946, concernant la causalité de la folie, « l’insondable décision de l’être » (Lacan J., « Propos sur la causalité psychique »,op. cit., p. 177).
(5)Miller J.-A., « La signature des symptôme », La Cause du désir, n°96, juin 2017, p. 118.
(6)Cf. Miller J.-A. (s/dir.), La Psychose ordinaire. La convention d’Antibes, Paris, Navarin, 1999 & Miller J.-A., « Effet retour sur la psychose ordinaire », Quarto, n°94-95, janvier 2009, p. 40-51
(7)Miller J.-A., « Vers Pipol IV », Mental, n°20, février 2008, p. 190.
