La psychiatrie de précision n’est qu’une promesse
Jean-Claude Maleval
FondaMental se développe sur l’hypothèse selon laquelle la psychiatrie de précision constituerait l’avenir de la psychiatrie – tout en suggérant aux décideurs qu’elle en est déjà le présent. Elle se construit dans les années 2010 sur les ruines des DSM dont les catégories cliniques, selon elle, constituent un frein à la recherche sur les troubles mentaux. Les diagnostics comportementaux, fondés sur le décompte des symptômes, négligeant les structures subjectives, ont engendré des catégories non valides, se chevauchant, générant des seuils arbitraires et ne permettant pas de cibler des mécanismes étiopathogéniques précis. Les chercheurs en psychiatrie de précision rendent responsables les catégories des DSM du fait constatable que les progrès des neurosciences n’ont pas encore profité aux patients psychiatriques.
L’avenir de la psychiatrie ?
Le syntagme psychiatrie de précision a été forgé par Eduard Vieta en 2015, mais le concept en est produit par Thomas Insel, directeur du National Institut of Mental Health américain (NIMH) de 2002 à 2015. Le terme précision réfère à la mesure dont l’exactitude attendue pourrait permettre à l’avenir de personnaliser l’approche. Dès 2010, T. Insel lance le projet Research Domain Criteria (RDoC) dont l’objectif ultime est la médecine de précision en psychiatrie. Il propose de développer des nosologies psychiatriques fondées sur les neurosciences et les sciences comportementales, plutôt que sur la phénoménologie descriptive. Celles-ci reposeraient sur des dimensions du comportement observables et des mesures neurobiologiques associées. Ces dimensions, telles que l’anhédonie, les anomalies sensorielles, l’impulsivité, les conduites suicidaires, etc., sont transnosographiques, présentes dans différentes pathologies, et tout repose sur la supposition que leurs mécanismes étiologiques spécifiques devraient être plus aisément identifiables. Il s’agit pour l’essentiel de mettre en évidence des liens entre des déficits fonctionnels et des circuits neuronaux anormaux.
En confiant à des algorithmes d’intelligence artificielle le recueil de mégadonnées propres à une personne affectée d’un déficit fonctionnel, le ou les circuits neuronaux associés à celui-ci devraient pouvoir être identifiés, des sous-groupes biologiquement homogènes devraient émerger, permettant par la suite une action rapide sur le trouble grâce au médicament approprié. La psychiatrie de précision est contemporaine de l’augmentation de la puissance de calcul des ordinateurs. Il s’agit de tenter d’exploiter des perspectives issues de travaux interdisciplinaires entre mathématiciens, physiciens, biologistes et cliniciens afin de parvenir à une compréhension intégrative des troubles mentaux, mais en postulant qu’ils sont réductibles à des troubles cérébraux.
La prudence de T. Insel est rarement partagée par ceux qui l’ont suivi : « Il ne s’agit pas d’un projet à court terme, affirme-t-il en 2014. Les problèmes sont complexes et nos outils sont encore rudimentaires[1] ». On oublie volontiers qu’il ajoute : « ces domaines et niveaux d’analyse ne représentent pas l’intégralité de la psychopathologie ; ils constituent un point de départ. Ils n’intègrent pas encore le rôle crucial du développement, des expositions environnementales ni de l’évolution de la psychopathologie au fil du temps[2] ».
Objections
Multiples sont les objections faites au modèle réductionniste de la psychiatrie de précision. À l’évidence, elle néglige l’existence établie d’une forte corrélation entre la situation socio-économique défavorisée d’une famille et le risque de troubles mentaux chez les enfants et adolescents – trois fois plus élevé que la moyenne.
Centrer la recherche sur un circuit neuronal soulève de grandes difficultés. En premier lieu la netteté de celui-ci reste toujours incertaine sachant que le cerveau comprend de multiples niveaux d’architecture enchâssés et parallèles : un millimètre cube de tissu cérébral contient au moins 80000 neurones et 4 millions de synapses,de surcroît un neurone tel qu’une cellule pyramidale est connecté à des dizaines de milliers d’autres cellules. Il est par ailleurs établi qu’une tâche n’active jamais un seul circuit neuronal, et il n’existe aucune preuve qu’un trouble mental soit associé à un unique circuit.
L’importante neuroplasticité objecte à une forte corrélation persistante entre des anomalies des circuits neuronaux et les données cliniques. Du fait des remaniements constants des circuits neuronaux, leurs capacités sont le plus souvent provisoires. En outre, leurs schémas sont influencés par la respiration, le rythme cardiaque, les mouvements de la tête, la tâche en cours, l’expérience récente, etc. Certaines études ne sont pas parvenues à établir de corrélations entre des modifications structurelles de ces réseaux et les caractéristiques cliniques.
Bref, tout laisse supposer que la « représentation » des processus mentaux en termes de biomarqueurs est réductionniste, pauvre, confuse et que sa prétention à révolutionner la psychiatrie est démesurée.
Il n’est nullement exclu que la psychiatrie de précision permette la découverte de molécules efficaces sur des déficits fonctionnels, mais en attendre davantage implique de s’aveugler sur les limites de ses présupposés.
Aussi forte soit la puissance de calcul, aussi riche soit le matériel collecté, la psychiatrie de précision manquera toujours à saisir le principe organisateur, ou désorganisateur, de toutes les données assemblées, ce qu’il convient de situer dans ce que nous nommons le sujet. Tous les épistémologues s’accordent à considérer que son exclusion est une condition incontournable pour que la science parvienne à des démonstrations rigoureuses. Il est impossible de réduire le sujet à ses circuits neuronaux dans la mesure où il réside en ce qui ne cesse de les modifier en fonction de ses expériences. Le sujet désirant n’est pas une monade biologique : meilleure serait l’image d’un champ magnétique mobilisé par des objets qui passent en celui-ci. Les objets libidinaux objectent à une approche purement cérébrale du sujet en la décomplétant.
L’éviction du sujet trouve un écho dans l’indécision des chercheurs quant à savoir si les circuits neuronaux identifiés seraient une cause ou une conséquence des déficits fonctionnels. Bref, tenter d’expliquer l’amour, la créativité ou la souffrance psychique uniquement par l’activité cérébrale fait disparaître les dimensions sociales, culturelles et subjectives.
FondaMental ne peut en rien garantir les procédures diagnostiques opérées par lesdits centres experts, puisqu’elles reposent pour l’essentiel sur des découpages cliniques issus des DSM, or la psychiatrie de précision se construit sur la récusation de leur validité. La fondation FondaMental affirme que son projet est de réformer le diagnostic, le traitement et le pronostic des troubles mentaux en France, ce qui implique une critique de ce qui se fait actuellement. Dès lors, en quoi pourrait-elle fournir des garanties à l’égard de pratiques bien en-deçà de la psychiatrie de précision ?
La psychiatrie de précision vise à traiter un circuit neuronal, non un sujet. Si elle s’imposait, comment un patient dépressif réagirait-t-il à un diagnostic de « dysfonctionnement du circuit préfrontal-limbique-thalamique » ? L’essentialisme cérébral a tendance à rendre les personnes souffrant de troubles mentaux plus pessimistes vis-à-vis de leurs capacités à les surmonter, tandis que les soignants qui adhèrent à cette approche font preuve de moins d’empathie vis-à-vis des patients et surestiment leur dangerosité.
Que des milliards d’euros puissent être économisés grâce à des stratégies de soins innovantes est une affirmation qui relève plus d’une rhétorique de la promesse[3] que d’une solide argumentation. L’étude de 2017 invoquée à cet égard par FondaMental est contestée par son absence de groupe témoins, ses biais méthodologiques et son utilisation de la seule pathologie bipolaire pour un large calcul économique, si bien que les auteurs eux-mêmes conviennent que la baisse des hospitalisations ne peut être attribuée uniquement à l’effet des centres experts.
Par ailleurs, il est aujourd’hui manifeste que la qualité de la prise en charge des patients psychiatriques se détériore tandis que s’accroît massivement le financement de projets mondiaux de recherche sur le cerveau.
Il n’y a pas lieu de contester l’intérêt de la psychiatrie de précision en tant que programme de recherche – elle donnera sans doute naissance à quelques médicaments actifs sur ce qu’elle nomme des « déficits fonctionnels », ce qui ne serait pas négligeable. Mais sa prétention impérialiste d’imposition d’un paradigme totalement prescriptif pour la psychiatrie est inacceptable, par l’entremise de parlementaires séduits par le scientisme, et mal informés de débats complexes.
[1] Insel T. R., « The NIMH Research Domain Criteria (RDoC) Project. Precision Medicine for Psychiatry », The American Journal of Psychiatry, vol. 171, n°4, avril 2014, p. 397, disponible sur internet, notre traduction.
[2] Ibid., p. 396, notre traduction.
[3] Cf. Gonon F., Konsman J.-P. & Boraud T., « Neurosciences et médiatisation : entre argumentation de la preuve et rhétorique de la promesse », in Chamak B. & Moutaud B. (s/dir.), Neurosciences et société. Enjeux des savoirs et pratiques sur le cerveau, Paris, Armand Colin, 2014, p. 142-171.
