Un jeu sans fin, pas sans présupposés
Philippe La Sagna
There is no ending to the game that we play
Nirvana, All of us
La plupart des maladies physiques reposent sur des mécanismes physiopathologiques clairement identifiés, tandis que, depuis l’orée de son existence, la psychiatrie doit en général se contenter d’une nosologie(1) basée sur des manifestations cliniques.
L’identification de ces manifestations mentales est donc un enjeu central de la psychiatrie. Les symptômes et les signes sont considérés comme «l’unité d’analyse(2)» qui doit être saisie pour établir un diagnostic psychiatrique
Du quali au quanti
Ces dernières années, le recensement de ces signes a été quelque peu bousculé. La classification du DSM, pour préciser les signes et leurs regroupements en syndromes, se référait à un consensus de psychiatres. Celui-ci avait la forme d’une construction sociale établie par l’Association américaine de psychiatrie et constituée en comité de spécialistes. Ce modèle, mal accepté en Europe, a connu une crise aux États-Unis à partir du DSM-5. Il y eut une prolifération des syndromes appelés «troubles».
Le problème majeur était de savoir si le DSM pourrait ou non intégrer l’apport des neurosciences, en passant d’une approche catégorielle à une approche dimensionnelle. On peut dire que le DSM restait dans le registre qualitatif, alors que l’idée nouvelle était de ne retenir que ce qui était quantifiable et/ou objectivable par un biais dépassant ce qui peut être perçu par le patient (un symptôme) ou par le praticien (un signe clinique).
À qui profite l’apport des neurosciences?
À partir de 2009, Bruce Cuthbert propose une nosologie différente basée sur des «construits», dans le cadre du RDoC (Research Domain Criteria). Le construit est un critère abstrait de la cognition ou du comportement supposé, à terme, correspondre à un système ou un circuit neuronal identifiable. Notons que la liste des «construits» est, elle aussi, établie par des groupes de chercheurs.
Le trouble, pour les RDoC, est situé au niveau du cerveau. Mais un référent neuro du trouble s’avère difficile à isoler. Face à cette difficulté, on glissera petit à petit du neural strict au neurodéveloppement –perçu comme moins statique, il est en fait peut-être plus flou. Il tente, en effet, de prendre en compte « l’environnement » (la catégorie sociale, la qualité de l’air, etc.), selon des critères quantitatifs. Il faut dire qu’auparavant le cerveau semblait séparé de tout.
Si l’idéal du DSM était d’allier les entités cliniques à la génétique, cette science est rapidement exclue des construits du RDoC.
Les tensions entre DSM et RDoC vont amener les partisans du RDoC à mettre en avant que leur finalité sert davantage la recherche que la pratique psy. En effet, à la clé, il y a la question des crédits: peut-on financer encore une recherche basée sur le DSM s’il exclut les neurosciences? Le DSM avait l’avantage de constituer une référence dans le domaine des soins et des tribunaux!
La psychiatrie de précision est computationnelle
À la manœuvre à l’époque, Thomas Insel, directeur du National Institute of Mental Health (NIMH), fervent partisan des RDoC, qui en fait l’instrument d’une «psychiatrie de précision». L’expression est empruntée à la médecine du cancer. La cancérologie de précision conserve l’architecture des cancers, à la différence de la psychiatrie dite de précision qui aboutit à mettre à mal, sans le dire, le DSM et la clinique dite kraepelinienne.
Le signifiant-maître destiné à servir de référent est le «biomarqueur». Mais, hélas, la course aux biomarqueurs reste difficile! Pour les trouver, on compte sur le data mining, l’exploitation d’un maximum de données. Le projet All of Us (qui est aussi une chanson de Nirvana!(3)) met à contribution un million de volontaires aux Etats-Unis. Ainsi, derrière la psychiatrie de précision se cache ce qu’on a pu appeler la «psychiatrie computationnelle».
Qu’est-ce que la «psychiatrie computationnelle» ? Elle recouvre trois “champs” : «Le premier correspond à la psychiatrie utilisant les outils de santé numérique (Digital Psychiatry), compris comme les interfaces connectées, telles les applications sur smartphones. Le deuxième champ appartient au champ de l’application des données massives (Big Data) dans le domaine de la santé mentale (Big Psychiatry). Celle-ci traite de grandes quantités de données, par exemple par des méthodes d’intelligence artificielle et notamment d’apprentissage automatique. Le troisième champ correspond aux développements de modèles biologiquement plausibles, génératifs et explicatifs (Psychiatry Modeling) (4)».
Sur les Centres experts, des économies à faire
Les centres experts de FondaMental apparaissent comme des mines de données susceptibles de nourrir les RDoC. Mais le fait que ces données puissent être issues de vos smartphones ou des intelligences artificielles met en question les sommes considérables accordées aux centres experts! – la comparaison tient de celle porte-avions vs drones.
Au niveau du modeling, les IA doivent pouvoir fournir des algorithmes spécifiques, voire des modèles, qui trouveraient un écho dans les plis du cerveau. Il est évident que le recueil des données de textes et de conversations fournies par les réseaux sociaux sont moins coûteux que les IRM.
Protéger les données livrées à l’IA
Reste cependant la question de l’accaparement par le privé de données personnelles! Le dossier médical partagé pose déjà problème. Pourtant, les possibilités de l’IA appellent une régulation: « Les technologies de l’IA ne feront que se développer à l’avenir, devenant de plus en plus précises. L’IA offre de nouvelles possibilités d’identification biométrique, telles que les ondes cérébrales, les odeurs, les signaux cardiaques et les champs de force de l’oreille, qui n’impliquent pas nécessairement l’identification d’une personne. Les identifiants biométriques sont déjà utilisés à des fins de classification, et il est très possible qu’un tel système puisse être employé pour prédire ce dont chaque personne est capable.(5)» Nul doute que le Règlement général sur la protection de données (RGPD) devra mettre son nez dans ces pratiques.
Les biomarqueurs recherchés seraient alors numériques et susceptibles de représenter des phénotypes numériques qui pourraient être associés à un circuit neural. On sort de l’athéorisme du DSM. A contrario, le RDoC et la psychiatrie de précision s’inspirent davantage d’hypothèses théoriques que des pratiques usuelles.
Critique des présupposés de la psychiatrie de précision
Des voix s’élèvent pour mettre en question les présupposés théoriques de la psychiatrie de précision. Il faudrait, selon Simon Goyer(6), penser les choses en termes d’énaction, et aussi parler de dysfonction plutôt que de troubles. Il met en effet en question le fait que les troubles soient des «entités naturelles».
Situer la dysfonction dans le cerveau évite d’interroger les interactions : dans le délire à deux, les couples dits toxiques, le burn out, etc., la cause du trouble peut se trouver en dehors du cerveau! –par exemple, dans le cerveau du partenaire-ravage ou dans celui des «autres» au sens social! Les institutions et les réseaux sociaux sont ainsi des composants de la santé mentale.
Le trouble-dysfonction concerne un mode de vie lié à des interactions avec d’autres corps et d’autres systèmes sociaux. Cette perspective renverse en sa faveur l’ordre des priorités dans le financement de la recherche. Elle réintroduit la dimension du corps et de sa jouissance. Elle peut s’éclairer de la dimension du plus-de-jouir dans la dysfonction.
Pour S. Goyer, le vivant est aussi une fabrique de significations, ce qui élargit au vivant la dimension de l’esprit.
Par ailleurs, l’élimination de la psychopathologie des RDoC est interrogée par le projet Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP) qui «ne propose pas en soi de liste de critères sémiologiques, mais […] un cadre organisationnel hiérarchisé de la nosographie permettant d’associer un ensemble de signes et symptômes […] psychopathologiques sous-jacents supposés(7)».Dans une autre approche, le projet Psychosystems (développé par l’université d’Amsterdam) s’inspire d’une biologie systémique pour réintroduire l’effet des contraintes sociales.
François Gonon a relayé que la neuropsychiatrie n’a pas fait avancer la psychiatrie, au sens des soins fournis aux patients. Il ajoutait dans une des émissions de Studio Lacan: «L’éthique néolibérale est déshumanisante en laissant de côté les responsabilités collectives. Le discours des neurosciences joue avec le discours néolibéral(8)».
(1) Micoulaud-Franchi J.-A., Quiles C., Batail J.-M., Daudet C., Cermolacce M., Dumas G.,« Vers une approche physiologique de la physiologie en psychiatrie. Partie 1 : approches RDC, DSM, RDoC et HiTOP », Annales Médico-psychologiques, vol. 177, issue 3, mars 2019, p.282-288, disponible sur internet.
(2) Marková I., Berrios G. E., «Epistemology of mental symptoms», Psychopathology, vol. 42, issue 6, septembre 2009, p.343-349, disponible sur internet. [traduction par l’auteur]
(3) Nirvana,All of us : «There is no ending to the game that we play/ The first goodbye for us is lost far away/ Now, we are all together/ How, can you say he won’t be long?»
(4) Gauld C., Dumas G., Fakra É., Mattout, J., Micoulaud-Franchi J.-A., «Les trois cultures de la psychiatrie computationnelle. The three cultures of computational psychiatry», Annales Médico-psychologiques, vol. 179, issue 1, janvier 2021, p.63-71, disponible sur internet.
(5) Ramazanova E., «La reconnaissance des émotions par l’IA: implications de l’IA Act et du RGPD», Université de Strasbourg, sur le Blog Cyberjustice disponible sur internet.
(6) Cf. Goyer S., Une alternative énactive et objective à la conception du trouble mental des Research Domain Criteria, thèse de doctorat, Université du Québec, Montréal, août 2022, disponible sur internet.
(7) Micoulaud-Franchi J.-A., Quiles C., Batail J.-M., Daudet C., Cermolacce M., Dumas G.,« Vers une approche physiologique de la physiologie en psychiatrie. Partie 1 : approches RDC, DSM, RDoC et HiTOP », op. cit.
(8) Gonon F., «Neurosciences et discours libéral», Studio Lacan, 2 novembre 2024, 31min33, disponible sur You tube.
L’boucan du corps
Marie-Josée Raybaud
Je relis «Lettre aux acteurs», écrite en 1977, par Valère Novarina. Il s’adresse à ses acteurs pour leur dire que les mots ça se mange, que ça passe par des embouchures. C’est jouissif!
Dans ce passage sublime, il exige la chute du système, la fin du syste. Et du système il en a cette représentation: «Qu’est-ce que ça veut dire? ça veut dire que ceux qui dominent, Madame, ont toujours intérêt à faire disparaître la matière, à supprimer toujours le corps, le support, l’endroit d’où ça parle, à faire croire que les mots tombent droit du ciel dans le cerveau, que ce sont des pensées qui s’expriment, pas des corps. […] nuit et jour ils travaillent à ça, avec d’immenses équipes et d’énormes moyens financiers : nettoyage du corps dans la prise de son à la radio, […] bandes coupées et soigneusement épurées des rires, des pets, hoquets, salivations, respirations, toutes les scories qui marquent la nature animale, matérielle de c’te parole qui sort du corps à l’homme […]. Les dominants passent une bonne partie de leur temps à veiller à ce que l’homme soit reproduit proprement. C’est pour étouffer l’boucan des corps, par où ça monte, qui va les renverser(1)».
Homme de théâtre, peintre, «l’insoumis du verbe»(2), le «poète de la scène qui tenait tête au verbe»(3) –selon les lignes parues dans Le singulier et dans Le Monde peu après sa mort, le 16 janvier 2026–, Valère Novarina donne ici une magnifique leçon sur le motérialisme(4). C’est dans sa Conférence à Genève, en 1975, que Lacan introduit ce néologisme, pour rendre compte de la rencontre des mots avec le corps et des effets de cette rencontre –«c’est dans la façon dont la langue a été parlée et aussi entendue pour tel et tel dans sa particularité, que quelque chose ensuite ressortira en rêves, en toutes sortes de trébuchements, en toutes sortes de façons de dire. C’est, si vous me permettez d’employer pour la première fois ce terme, dans ce motérialisme que réside la prise de l’inconscient –[…] ce qui fait que chacun n’a pas trouvé d’autres façons de sustenter que […] le symptôme».
L’boucan du corps voilà donc une formule de ce qui ne peut qu’échapper aux études, aux calculs statistiques, recensements, des centres d’experts.
(1) Valère Novarina «Lettre aux acteurs», Le Théâtre des paroles,P.O.L., Paris, 1989, p.17.
(2) «Valère Novarina, l’insoumis du verbe, s’est éteint», Le Singulier, 19 janvier 2026.
(3) Gayot J., «Mort du dramaturge Valère Novarina, poète de la scène qui tenait tête au verbe », Le Monde, le 16 janvier 2026.
(4) Lacan J., «Conférence à Genève sur le symptôme», texte établi par Jacques-Alain Miller, La Cause du désir, n°95, avril 2017, p.13.
