N°44
Contrer la police de la santé par une éthique de la singularité du sujet
Jean-Claude Maleval
À la faveur de nombreuses méta-analyses statistiques, il est aujourd’hui établi que les psychothérapies psychanalytiques témoignent d’une efficacité thérapeutique équivalente à celle des thérapies cognitivo-comportementales.
La Haute autorité de santé (HAS) ne recommande plus la psychanalyse dans le traitement de l’autisme. Pourtant, elle reconnait qu’aucune méthode ne peut faire valoir une démonstration scientifique de son efficacité.
Les études sur l’efficacité thérapeutique des psychothérapies psychanalytiques sont très probantes pour la plupart des troubles dont les patients se plaignent le plus fréquemment. En matière d’autisme, les études probantes en leur faveur ne sont pas absentes, mais moins nombreuses. La HAS s’autorise de ce constat pour considérer qu’elles sont non recommandées dans la pratique avec les autistes.
Un mode d’évaluation biaisé
Déjà peu probants, les résultats à l’appui des recommandations de la HAS sont de surcroît obtenus par un mode d’évaluation biaisé. Les essais contrôlés randomisés dont elle se réclame sont adaptés pour mesurer l’efficacité d’un médicament ou de rééducations comportementales, ils le sont beaucoup moins pour appréhender ce qui fonctionne dans les psychothérapies. Depuis 2005, l’American Psychological Association incite donc à compléter l’Evidence-based Medicine par une Evidence-based Practice qui doit prendre en compte l’expertise clinique dans le contexte des caractéristiques, de la culture et des préférences du patient. La HAS sait qu’aucune étude n’est parfaite, mais ne cherche pas à fonder ses décisions sur une variété de sources, ce que prônent pourtant aujourd’hui les spécialistes de l’évaluation dans le champ des psychothérapies.
Prenons l’exemple de la méthode comportementale ABA recommandée par la HAS. Elle est la plus connue, car la plus promue. Les études existantes en faveur de l’efficacité d’ABA ne reposent que sur de faibles niveaux de preuve. Cela fait consensus dans la littérature scientifique internationale.
Qui plus est, la HAS néglige les problèmes éthiques inhérents à la pratique de l’ABA, en particulier ce que dénoncent beaucoup d’autistes, à savoir la violence qui lui est intrinsèque, et les syndromes post-traumatiques qu’elle suscite après coup.
La psychanalyse invite bien au contraire à une relation d’accompagnement du patient. Elle est assurément moins directive que les thérapies cognitivo-comportementales, qui sont foncièrement des techniques de rééducation thérapeutique, lesquelles prétendent savoir a priori ce qui est bon pour l’autiste traité comme un malade déficient.
L’éthique psychanalytique de la singularité du sujet autiste
Les approches psychanalytiques ne sauraient revendiquer l’apanage du savoir sur l’autisme, mais les exclure complètement, comme préconise la HAS, est une grave erreur qui témoigne de l’esprit platement positiviste dans lequel nous sommes retombés.
Les différentes écoles psychanalytiques partagent une position éthique qui priorise la singularité du sujet autiste, conduisant à prendre appui sur ses initiatives, fussent-elles minimes. Elle tient compte de ses défenses, elle tente de mettre en jeu une dynamique propre à développer ses potentialités. Accompagnées avec l’attention requise par cette position éthique, les potentialités d’un sujet autiste s’ouvrent à des développements étendus et des résultats au-delà des attentes.
Se référer à la psychanalyse dans le travail avec les autistes implique l’invention de modes originaux de conduite des cures. Elles sont assez hétérogènes, comme le sont les formes d’autisme. La plupart des psychanalystes considèrent aujourd’hui qu’il est vain, afin de réduire les troubles éventuels des autistes, de chercher à interpréter leurs fantasmes ou de s’acharner à isoler une cause de leur autisme. Dès les années 1970, des psychanalystes majeurs, tels que Malher ou Tustin, récusaient déjà les thèses de Bettelheim sur la causalité de l’autisme liée à des fantasmes parentaux. Les critiques sur ce point datent souvent d’une époque révolue. Aujourd’hui les parents sont partie prenante du soutien aux initiatives de leur enfant développées par les approches psychanalytiques.
Des convergences essentielles
Un grand nombre de thérapies cherchant à intervenir sur les troubles éventuellement associés à l’autisme ont en commun de prioriser une activation des potentialités du sujet et non une normativisation éducative. Le Scerts Model, Jasper, le modèle de Denver, etc., ainsi que de multiples pratiques empiriques développées par des parents (Barnett, Idoux-Thivet, Suskind) partagent un respect du sujet et de ses initiatives, et un effort pour s’adapter à sa singularité. Ces diverses méthodes sont essentiellement validées dans la pratique : non par de vagues statistiques, mais par leur docilité aux préférences, aux difficultés et aux refus de l’enfant, elles conduisent parfois à de notables succès thérapeutiques.
Les approches psychanalytiques et ces méthodes ont toutes en commun d’être des pratiques non directives, prenant initialement appui sur des jeux dirigés par les initiatives de l’autiste. Certes elles divergent sur certains points, mais pas moins que les approches psychanalytiques entre elles. Il convient plutôt de souligner qu’elles convergent sur l’essentiel. La plupart de ces méthodes peuvent faire valoir des études qualifiées de «prometteuses» en faveur de leur efficacité, mais généralement «jugées insuffisantes», car elles s’adaptent à chaque autiste, donc sont difficilement évaluables par les essais contrôlés randomisés, les seuls considérés par la HAS. Notons que le modèle de Denver est toutefois recommandé par la HAS, et Jasper par le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) anglais. Ces méthodes ne disposent pourtant pas des moyens de l’industrie ABA, lui permettant de multiplier les études jusqu’à en extraire quelques paramètres favorables, en passant sous silence son efficacité modeste sur l’insertion sociale, et son absence d’évaluations sur la qualité de la vie.
Une éthique contre les injonctions
Les pratiques thérapeutiques avec les autistes qui se réfèrent peu ou prou à la psychanalyse, aujourd’hui non recommandées, sont d’une grande diversité et d’une étendue si large qu’elles sont difficiles à définir. Appliquer les directives nouvelles de la HAS impliquerait donc de préciser quel est le degré de notions psychanalytiques toléré dans la pratique avec les autistes. Bon courage à ceux qui s’y emploieront.
Quand il est placé dans de bonnes conditions, quand un travail s’engage, quand un transfert s’instaure, alors c’est l’autiste qui guide la cure et non le modèle théorique du thérapeute. L’éthique de la singularité du sujet, qui est celle des approches psychanalytiques et de méthodes plurielles, est une boussole plus sûre que tout savoir préalable.
Plan autisme après plan autisme, recommandations après recommandations, une grande partie des professionnels rechignent à des injonctions qui ne tiennent jamais compte du «terrain». Les forcer jusqu’à l’écœurement à se former à des méthodes qui méconnaissent la subjectivité, qui font violence aux patients et dont les résultats sont pauvres, continuera encore longtemps à nourrir les batailles de l’autisme. La menace ne suffit pas à convaincre quand les recommandations de bonnes pratiques se heurtent à la clinique.
